Association canadienne de soins palliatifs > Campagnes > La marche pour les soins palliatifs > l’inscription à la Marche pour les soins palliatifs l’inscription à la Marche pour les soins palliatifs L’astérisque (*) indique un champ obligatoire Étape 1 de 4 25% CoordonnéesOrganisme*Nom de l’organisme (tel qu’il doit apparaître dans le répertoire)*Nom de la personne-ressource* Prénom Nom de famille Courriel de la principale personne-ressource* Téléphone de jour de la principale personne-ressource*ExtensionNom de la deuxième personne-ressource Prénom Nom de famille Courriel de la deuxième personne-ressource Site Web Courriel général (Si différent du coordonnateur principal) Téléphone général (Si différent du coordonnateur principal)Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.ExtensionAdresse* Adresse Adresse 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Information sur la marchePremier lieu de la Marche*Veuillez indiquer le nom de la ville/municipalité où a lieu votre Marche.Organisez-vous votre Marche dans d’autres lieux?*OuiNonCombien de lieux aurez vous pour la Marche?UnDeuxTroisDeuxième lieu de la MarcheTroisième lieu de la MarcheQuatrième lieu de la MarcheDescription de votre/vos lieu(x) de la Marche*Veuillez inclure des détails tels que le nom de l’endroit, du parcours, du parc, ou l’adresse. Maximum de 250 caractères.Votre Marche va-t-elle se tenir à une date qui diffère de l’ensemble de l’événement?*OuiNonLa Marche pour les soins palliatifs aura lieu le 3 mai 2020. (Tous les sites qui souhaitent organiser une marche à une autre date doivent joindre la personne responsable de la coordination à hike@chpca.net pour demander une exemption spéciale.)Veuillez préciser la date souhaitée pour votre Marche :* Format de date :MM slash JJ slash AAAA À quelle heure commence votre Marche?* : HH MM Votre organisme a-t-elle une date d’inscription qui diffère de l’ensemble de l’événement?*OuiNonSi oui, veuillez préciser la date d’inscription :* Format de date :MM slash JJ slash AAAA À quelle heure les participants doivent-ils arriver pour s’inscrire à votre Marche?* : HH MM Quel est l’objectif de collecte de fonds de votre organisme / centre de soins palliatifs?*Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ.Est-ce que vous avez établi un partenariat avec un organisme communautaire, comme le club Rotary, le club Kiwanis, Bayshore ou tout autre organisme?*OuiNonIndécisQuel(s) organisme(s) communautaire(s) sont vos partenaires?*Quelle méthode de collecte de dons en ligne allez-vous utiliser? Veuillez la décrire et fournir un lien si possible.*Votre organisme / centre de soins palliatifs offre-t-il un t-shirt aux participants?*OuiNon Modalités*J’accepte les modalités de l’Entente de participation pour les sites organisant une Marche et les modalités de l’Énoncé de non-responsabilité et je vais envoyer une copie signée du formulaire d’Entente de participation à l’ACSP.*Je suis au courant de l’obligation d’envoyer une preuve d’assurance-responsabilité à l’ACSP. PhotosL’ACSP est à la recherche de photos d’éditions antérieures de la Marche pour les soins palliatifs pour les publier dans son matériel promotionnel (AVISO, site ehospice.com, réseaux sociaux, site Web, etc.). Si vous avez des photos à partager, veuillez les téléverser ci-dessous ou nous les transmettre par courriel à hike@chpca.netFile Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : png, gif, docx, bmp, gif, jpg, jpeg, tif, tiff, pdf. CAPTCHAPhoneCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
